以案释法 | 医保已报销的费用可以在损害赔偿范围中扣除吗？

           第三人侵害人身权益，应当承担损害赔偿责任。但在第三人不支付或者第三人不确定时，根据我国《社会保险法》第30条的规定，被保险人可以向社会保险经办机构申请基本医疗保险基金先行支付。该制度具有重要的社会保障功能，但在适用上存在一些疑问。比如，第三人能否主张在其赔偿责任范围中扣除医保基金先行支付的部分？被保险人在获得第三人赔偿后是否应当退还先行支付的医疗费用？社会保险经办机构是否对第三人享有追偿权？针对这些疑问，本文整理了一些司法实践中的典型案例，以期明确先行支付制度与侵权损害赔偿之间的关系。

根据我国《社会保险法》第30条的规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；但是，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付；基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。该条规定了我国基本医疗保险的先行支付制度，《社会保险基金先行支付暂行办法》进行了细化规定。

基本医疗保险基金先行支付是一种救急性的垫付措施，体现了以人为本的精神。但是，第三人侵权给被保险人造成人身损害产生的医疗费用，本应由实施侵权行为的第三人承担，基本医疗保险基金先行支付并非第三人责任减轻的理由。

规则一：第三人因其侵权行为应当赔偿的医疗费用，不得扣除基本医疗保险基金先行支付的部分。

规则阐释：被保险人与社会保险经办机构之间、被侵权人与侵权人之间是不同的法律关系。不能将先行支付的部分医疗费用从第三人应承担的侵权责任赔偿范围中扣除，第三人的侵权责任不能转嫁给基本医疗保险基金承担。

参考案例：新疆维吾尔自治区高级人民法院（2022）新40民申65号民事裁定书

法院观点：社保报销行为是患者与社保部门之间的合同关系，与医院无关，再审申请人新疆阿勒泰地区人民医院承担的是对赵某某的侵权行为造成损害赔付的费用，社保报销的行为不能减轻再审申请人新疆阿勒泰地区人民医院的过错责任，因此，再审申请人再审请求认为应当扣除社保报销费用的理由不成立。

规则二：被保险人从第三人处获得赔偿的医疗费用后，应当主动将先行支付中已由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金。

规则阐释：应当由第三人负担的医疗费用，不属于基本医疗保险基金的支付范围。在已获得第三人赔偿之后，被保险人应当主动退还先行支付的部分。若拒不退还，社会保险经办机构可以向人民法院提起诉讼。

参考案例：湖南省高级人民法院（2020）湘民申2124号民事裁定书

法院观点：因本案争议的医疗费已经由相关生效裁判判令由机动车交通事故责任方赔付给丁某，且该款已经强制执行扣划至执行法院执行账户中，故永定医保局要求丁某将报销的医疗费退还，具有法律依据，应予支持。

规则三：社会保险经办机构先行支付医疗费用后，有权要求第三人依法偿还先行支付数额中的相应部分。

规则阐释：社会保险经办机构先行支付的医疗费用是出于社会保障的目的，为实际应当承担责任的第三人垫付的费用。因此社会保险经办机构有权向依法应当承担责任的第三人追偿。

参考案例：江苏省扬州市中级人民法院（2015）扬民终字第00228号民事判决书

法院观点：本案中，许某某因管某某的原因受到人身伤害，江都法院生效判决确定了管某某的赔偿责任，由于管某某无能力履行，终结执行程序。根据法律规定，许某某系参加城镇基本医疗保险的职工，侵权人不支付医疗费用，许某某可以向医保处申请先行支付医疗费用，医保处先行支付医疗费用后，享有向侵权人追偿的权利。医保处因代替侵权人履行了实际给付医疗费用的先行支付行为，在其支付范围内取得了向侵权人管某某追偿的权利。因此，管某某应该返还医保处先行支付的医疗费用。

结论：

基本医疗保险基金先行支付制度是为被保险人解燃眉之急，体现“以人为本”精神的制度设置。第三人应当支付的医疗费用，不属于基本医疗保险基金的支付范围，不应在第三人的损害赔偿责任范围中扣除先行支付的部分，否则将有损社会公共利益。若被保险人已经获得第三人赔偿，应当主动退还先行支付的相应医疗费用。若第三人未向被保险人赔偿，社会保险经办机构有权向第三人追偿其先行支付的部分。

责任编辑：张星宇

文字编辑：王滢